Finasterid, Dutasterid

Alfa1–adrenergní blokátory

Medikamentózní léčbu představují především selektivní alfa1–adrenergní blokátory (alfuzosin – Xatral, doxazosin – Cardura, tamsulosin – Omnic, terazosin – Hytrin). Blokování alfa1–receptorů snižuje kontraktilitu svaloviny v hrdle měchýře a pouzdru prostaty, a tím zmenšuje dynamickou složku infravezikální obstrukce při benigní hyperplazii prostaty, která je odpovědná za až 40% obstrukční symptomatologie. Terapeutická účinnost jednotlivých selektivních alfa–blokátorů je prakticky obdobná. Signifikantně zlepšují symptomatologii u 60 – 70% nemocných a maximální proud moče o 20 – 30%. Mírné vedlejší sekundární účinky vazodilatace jako závratě, posturální hypotenze, světloplachost, slabost, únavnost a tachykardie se vyskytují v řádu několika procent nemocných, ale jenom málokdy je pro ně nutné léčbu přerušit. Většina těchto blokátorů byla původně vyvinuta jako antihypertenzíva. Paradoxně v běžné terapeutické dávce většinou neovlivňují krevní tlak ani u korigované hypertenze, ani u normotoniků. Použití selektivních alfa1– lytik totiž minimalizuje blokádu presynaptických alfa2–receptorů, které regulují uvolnění noradrenalinu. To je teoretická výhoda selektivních alfa1–lytik proti neselektivním alfa1/alfa2–blokátorům, jakým je například fenoxybenzamin. Nicméně doxazosin a terazosin jsou výhodné preparáty při léčbě nemocných s koexistující BHP a intraktabilní hypertenzí, kterou pomáhají stabilizovat. K vyloučení možných vedlejších účinků u senzitivních nemocných se většinou doporučuje zahájit léčbu nižší startovací dávkou nebo aplikovat lék těsně před spaním. Doxazosin, terazosin, tamsulosin a retardovaná forma alfuzosinu mohou být podávány jednou denně. Tamsulosin (Omnic), alfuzosin (Xatral) a retardovaná forma doxazosinu (Cardura XL) jsou dobře tolerovány s ohledem na vedlejší účinky. Incidence vedlejších účinků tamsulosinu a alfuzosinu je dokonce blízká výskytu vedlejších účinků placeba. Léčba alfa–blokátory je první volbou medikamentózní terapie BHP. Její přitažlivost spočívá především ve velmi rychlém nástupu účinku, a tím rychlém zlepšení symptomatologie nemocných. Dlouhodobě mají alfa–blokátory určitý vliv na prevenci retence moče.

Blokátory 5α–reduktázy

Prostatická tkáň je normálně ovlivňována intracelulárním enzymem 5α–reduktázou, která umožňuje konverzi testosteronu na účinný dihydrotestosteron. Benigní nebo neoplastická proliferace prostatických epiteliálních nebo stromálních buněk vyžaduje DHT. Inhibice 5α–reduktázy umožňuje snížit výrazně hladinu DHT (až o 80 – 90 %) při zachování hladiny cirkulujícího testosteronu. Výsledkem léčby je zmenšení objemu prostaty, a tím zlepšení statické složky infravezikální obstrukce. Finasterid (Penester, Proscar) je nejdéle používaným inhibitorem 5α–reduktázy v léčbě BHP. Kompetitivně inhibuje typ 2 izoenzymové aktivity, ale má malý účinek na typ 1 aktivity prokázané v kůži nebo v játrech. Je potřeba přibližně šesti měsíců aplikace finasteridu k dosažení léčebného efektu. Dlouhodobá studie prokázala, že po pěti letech jeho užívání se objem prostaty zmenšil přibližně o 30%, hladina DHT poklesla o 72 %, maximální průtok moče se zlepšil o 1,5 ml/s a PSA se snížilo přibližně o 50 %. Meta–analýza randomizovaných prográdních studií ukázala, že nejlepším prediktorem účinnosti finasteridu je hmotnost prostaty. Statisticky signifikantní zlepšení jak symptomového skóre, tak proudu moče, dosahuje léčba finasteridem u nemocných s hmotností prostaty nad 40 g. Větší prostaty totiž obsahují větší objem epiteliální složky, kde je efektivita finasteridu větší. U menších prostat je účinnost finasteridu na úrovni placeba. Mezi vedlejší účinky inhibitorů 5α–reduktázy patří redukce libida asi u 6 % a erektilní dysfunkce u 5 % nemocných s reverzibilitou do několika týdnů po vysazení léčby. Inhibitory navíc snižují hodnotu PSA přibližně na polovinu. U nemocných indikovaných k této léčbě je třeba znát hodnotu PSA před zahájením léčby a za normu při léčbě považovat hodnoty mezi 0 – 2 ng/ml. V poslední době vstoupil do léčby BHP nový duální inhibitor 5α–reduktázy dutasterid (Avodart), který blokuje oba izoenzymy 5α–reduktázy. Nástup účinku je rychlejší než u finasteridu. Již měsíc po zahájení léčby začíná zmenšování prostaty, které ovšem pokračuje dlouhodobě (až 24 měsíců). Léčba koresponduje se snížením hladiny DHT o více jak 90 % do dvou týdnů a snížením objemu BHP o 25 % do dvou let. Zlepšuje maximální proud moče až o 60 % a snižuje riziko prostatektomie pro BHP až o 50 %. Zatím chybí průkaz výhodnosti duální inhibice 5α–reduktázy dutasteridem proti inhibici jednoho isoenzymu finasteridem přímým prográdním porovnáním. Nevýhodou dutasteridu je jeho vysoká cena. Léčba inhibitory 5α–reduktázy může být doporučena nemocným s nekomplikovanou symptomatologií, u nichž je objem prostaty větší než 40 g.